股骨头解剖：旋股内动脉与股骨头血供解剖

　　创伤及手术中的医源性损伤易损伤股骨头血供，使股骨头缺血坏死。迄今为止，股骨头动脉血供系统的局部解剖进行仔细研究，尚未见报道。美国纽约特种外科医院骨伤科的研究团队对 14 具年轻新鲜速冻尸髋的旋股内动脉中，营养股骨头的终末分支进行了的细致研究结果。他们还提出了血管「危险区」概念，以更好地避免术中造成的医源性血管损伤。该研究结果近期发表于 BJJ 杂志。

股骨头血供的解剖概要

　　股骨头血供主要来自支持带动脉系统、股骨头凹动脉系统及骨间动脉系统三大部分。普遍认为，支持带动脉是股骨头血供的最主要来源。因解剖结构关系，该动脉较易受创伤和 / 或医源性损害。

　　下支持带动脉从旋股内动脉横段分出，于股骨颈前下平面进入髋关节囊，然后斜行于下支持带内，在股骨颈处上行至后下方的股骨头 - 颈移行处。该动脉平均分出 5 条终末支，大部分在后方穿行。来自旋股内动脉升段的分支在后方进入髋囊附着处，向深部移行于深部滑囊，穿过股骨颈后再分出两条终末支。旋股内动脉深段穿过关节囊后上方，然后平均分为 6 条终末分支，于滑囊深部走行于上支持带内，在 80% 的个体中，该支持带位于后方。

所用研究材料与方法

　　本研究共采用 14 具新鲜冰冻尸髋（9 具左髋，5 具右髋），标本尸体平均死亡年龄 63.4 岁，排外患有血管疾患（含糖尿病所致血管病变）者后，研究者将旋股内动脉分离并制作血管铸型。

　　为了方便研究与测量，研究人员采用后入路进行解剖，完整跟踪了选股内动脉及其分支，并仔细分离周围软组织。于股骨头关节缘的最大直径处，垂直于股骨颈长轴切开股骨头，从而造出一个 360° 钟面。（以 0° / 360° 为 12 点，180° 为 6 点），后续结果描述均以此钟面为依据。

结果与讨论

　　旋股内动脉起自股深动脉，较少数人起自股三角前端的股动脉干。分为横段、升段、及深段。（如图 1）横段移行于髂腰肌与耻骨肌之间。然后绕行至后方，后续为旋股内动脉升段，行至转子间嵴，再进入闭孔内肌与股方肌之间的脂肪组织内。在远端，旋股内动脉在外侧分出转子支，其主干先穿过后侧的闭孔外肌肌腱后续为深部。深部行于关节囊内至外旋短肌间。


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图 1 标本大体照片。示后入路所见旋股内动脉走形及后方的邻近结构
综合本次 14 例标本结果后，以前述 360° 钟面描记的模式图（图 2）。


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图 2 所有 14 具标本中，旋股内动脉各部分及其分支的钟面模式图
旋股内动脉横段：在内下方，下支持带动脉在距小转子平均 4.1 cm 处自旋股内动脉分出，其平均 1.1 cm（如图 3），该动脉在关节囊中部，距小转子近端平均 2.9 cm，内侧 2.6 cm 处进入关节囊。


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图 3 标本大体照片。示后入路所见，翻开肌层并显露关节囊后侧结构
下支持带动脉在股骨颈前下平面进入关节囊，此点位于 177°位，5：54 分方向（如图 4）。进入关节囊后，下支持带动脉在下支持带内向斜后方移行。将关节囊自股骨颈处翻起后，可见此动脉自关节囊延伸至股骨头下后侧面。下支持带位于股骨颈中部，185° 至 219° 位之间。切开下支持带后，可见下支持带动脉起自关节囊，最终穿入股骨颈移行处。
下支持带动脉囊内段平均长度约 2.4 cm，分为 5 个终末支，于关节面平均 4 mm 处，204° 位，4：50 至 8：10 分方向穿行至股骨头颈移行处。若以小转子至股骨头中心作一连线，下支持带动脉便位于此线稍内侧，此线外侧为解剖「安全区」，不易伤及下支持带及下支持带动脉。


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图 4 标本大体照片。示某一具尸髋切面的前 - 后位观（股骨头关节缘已摘除）
旋股内动脉升段：旋股内动脉横段与升段的交界处位于股四头肌前方，据小转子近端平均 2.2 cm，内侧 1.2 cm 处。旋股内动脉升支走行于闭孔外肌近侧缘与股四头肌之间的脂肪组织内（如图 1 b）。在 14 具标本中，有 11 具中有 1 到 3 个分支自旋股内动脉升段分出，后于 224° 位，8：08 分方向穿入关节囊，再穿过深部滑囊达股骨颈后于 246° 位 6：56 分至 9：22 分方向分出 1 到 3 支进入股骨头颈移行部的后下方，此处距关节缘平均约 5 cm（如图 5）。


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图 5 标本大体照片。示某一具尸髋切面的后面观，可见旋股内动脉及其囊内分支与闭孔外肌及联合腱的关系（股骨头关节缘已摘除）
旋股内动脉深段：旋股内动脉深段与升段交界于闭孔外肌肌腱远侧缘。从后侧入路可轻易地在股四头肌近侧缘处辨认旋股内动脉深段，其位于转子间嵴后缘平均 1.5 cm 处，其分出转子支后，主干自闭孔外肌止点后方平均 1.3 cm 处穿过闭孔外肌。深段于关节囊的股骨附着点，距闭孔内肌肌腱远端 3 mm，距联合腱止点 1.2 cm 处，327° 位、10：54 分方向入髋关节囊，其后走行于关节囊内，称为上支持带动脉（如图 6）。


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图 6 标本大体照片。示上支持带及上支持带动脉
旋股内动脉深段分为 4 到 9 个分支，穿入上支持带行至股骨颈，最后止于股骨头颈移行处上方距关节缘 6 mm 处 339° 位，9：32 分至 12：50 分方向。其中，有 20% 的人位于前方，80% 位于后方。创伤或手术时造成的医源性损伤均可导致股骨头缺血坏死。此乃临床上亟待解决的一个重大问题。然而对股骨头动脉系统及其终末分支的局部解剖进行如此细致的研究，在学界尚属首次。虽然，本次研究仅对旋股内动脉进行了血管铸型，未考虑其他相关血管的状况，加之标本年龄层限制及切面单一等各方面的局限性，但是研究团队仍相信该研究成果仍能够为广大临床医生提供可靠参考，让他们更好地处理股骨头血管损伤，更重要的是能有效避免术中不必要的医源性血管损伤。

　　(来源：来源：丁香园)