ONFH？三甲骨科专家说吃药没用？回家卧床静养？”这个结果，我不服！

　　题记：

　　近日，家中亲人患病，去了某直辖市的一所综合性三甲“总医院”，核磁印象结果诊断为“股骨头坏死（ONFH）”......拿着该“印象”，带着沮丧的心情，挂了某主任的号，结果给予的答复是“股骨头坏死，回家养着吧”，“大夫，我们需要怎么治疗呢？需要吃一些药吗？”，“吃药也没用，早晚还是得坏死”......于是，亲人就这样含泪的回到了家......与之沟通之后，感觉这个主任的医德十分有问题，气愤之余，马上上网查找大量相关的专业性文章，结果更对这样的诊疗存在极大的怀疑，故整理股骨头坏死的相关疾病信息，希望一些患者及家属能够看到这些内容，并对该疾病有正确的认识，以及了解目前的治疗方案有哪些，切勿因“某些人”的“一面之词”，而耽误病情，“回家干养”，最终害了自己！

　　1.首先，什么是股骨头坏死~ONFH？

　　股骨头坏死，英文缩写ONFH，亦称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，最早于1738年由AlexanderMunro首先描述。19世纪早期，Cruvilhier提出股骨头坏死的原因在于股骨头血供受到影响，随后这一理论得到广泛支持。目前，对于该疾病的发病机制主要集中在，脂质代谢紊乱学说、脂肪栓塞学说、微血管内凝血学说、骨细胞脂肪变性学说及骨内高压学说等。

　　股骨头坏死主要分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类，病因和发病机制复杂。股骨颈或股骨头骨折、髋关节脱位时损伤，股骨颈支持带动脉、股骨头滋养动脉或圆韧带动脉的血供，可引起股骨头血供中断，继而引发股骨头坏死；而非创伤性股骨头坏死的主要原因包括长期使用糖皮质激素、酗酒、系统性红斑狼疮、血液系统疾病、放射线接触、妊娠和艾滋病等。上述危险因素通过不同途径影响股骨头血供，使得骨基质缺血，继而发生变性和坏死，骨坏死继续发展，骨小梁断裂，导致股骨头发生囊性变和塌陷，晚期出现关节软骨退行性变、骨赘形成，最终导致骨关节炎，髋关节功能即随之丧失。

　　2.股骨头坏死的病程分期？

　　病程分级可以指导建立有助于逆转或阻止疾病继续发展的治疗方案并可判断预后，同时减少ONFH的漏诊率有助于早期诊断。早在1973年，Arlet等根据镜下病理学表现将股骨头坏死分为４期：１期为骨髓造血功能消失，被水肿或出血及脂肪细胞所分离，出现泡沫细胞；２期为骨髓内脂肪细胞坏死，造血性骨髓变为颗粒状；３期为骨髓和骨小梁完全坏死；４期为骨髓纤维化密集，坏死骨小梁上出现新生骨小梁。

　　而目前，最常用的是ARCO（Association Research Circulation Osseous）分级：0期，X线片、CT扫描、MRI、ECT均正常，只有股骨头的病理学检查才能发现异常；I期，X线片、CT扫描正常，MRI及ECT可有异常改变，股骨头变形正常而病理学明显改变；Ⅱ期，X线片、CT、MRI、ECT均可发现异常，股骨头外形正常，形态仍无改变。病理学改变进一步发展；Ⅲ期，X线片显示股骨头有塌陷，半月征出现，股骨头外形基本正常；Ⅳ期，X线片显示股骨头外形明显改变，塌陷变平，关节间隙尚在；V期，股骨头变形明显，关节间隙变窄。

　　一般认为，ONFH为隐匿性发病，0～Ⅱ期没有症状，症状一般发生在Ⅲ期，但是，国内有文献报导使用大剂量糖皮质激素而导致ONFH者，约有40%的患者在发病时出现一过性下肢剧痛，这是否是ONFH的早期症状，目前尚未证实，值得重视。通过今年的诊疗发现，成人早中期ONFH的发病率和致残率高，应早期诊断、早期治疗。有的学者研究Ⅰ、Ⅱ期治愈有效率高达100%，Ⅳ期及以后治愈率较差。早期治疗，临床效果好于晚期治疗，坏死范围大者效果差。

　　3.股骨头坏死早期~非手术治疗！

　　非手术治疗旨在积极治疗原发病，方案有：限制负重、药物治疗、体外冲击波治疗、高压氧治疗，以及“鸡尾酒”疗法和“介入治疗”。

　　☆限制负重？？？

　　早期股骨头坏死患者首要治疗措施为限制负重，可指导患者通过使用手杖、拐杖、步行器，减少步行，甚至卧床等措施达到减少负重的目的。许多学者研究认为，这一方法利于股骨头重塑过程中保护股骨头外形。但大多数患者并未从中获得明显疗效。报道认为，限制患者负重可能仅对位于股骨头内侧非负重区的小型病灶有效，股骨头坏死各期患者均有较高的股骨头塌陷率及手术率，因此无论患者分期如何，均不推荐将限制负重作为唯一治疗，限制负重仅可作为其他治疗方法的辅助手段。

　　☆药物治疗！

　　股骨头坏死患者常伴随脂代谢异常，纠正股骨头坏死患者脂代谢异常，可达到治疗目的。大量动物模型研究证实，他汀类药物降低骨髓内脂肪细胞体积，并可降低股骨头内压。他汀类药物促进成骨细胞功能并降低脂肪生成，这一效应可治疗糖皮质激素相关性股骨头坏死（代表药物，辛伐他汀、洛伐他汀！）；低分子肝素是一类抗凝药，静脉血栓导致动脉血流降低，造成细胞缺氧，低分子肝素通过溶解静脉血栓治疗骨坏死（代表药，依诺肝素）；前列环素是一类血小板凝集抑制剂，并具有强烈的舒张血管的作用，用于治疗血管栓塞、血管炎和肺动脉高压，该类药物对于I、II期的疗效较好（代表药，伊洛前列素）；双膦酸盐是20多年发展的治疗代谢性骨病的药物，能抑制破骨细胞功能和骨吸收，增加破骨细胞凋亡，减少成骨细胞和骨细胞凋亡；减轻骨髓水肿，减缓股骨头内骨重塑；增加骨密度，预防股骨头坏死后骨质吸收和股骨头塌陷（代表药，阿仑膦酸钠，好贵！）；

　　☆体外冲击波&高压氧&介入治疗

　　体外冲击波对早期股骨头坏死患者的疗效和功能改善似乎优于手术治疗(髓芯减压结合非吻合血管腓骨移植术、全髋关节置换术)，但仍缺乏高质量的多中心临床证据支持；高压氧治疗股骨头坏死的研究报道较少，尚缺乏对晚期患者的临床研究和前瞻性研究。目前高压氧治疗主要用于早期股骨头坏死患者(Ⅰ、Ⅱ期)，对改善患者症状有一定疗效，建议可用作其他治疗方法的辅助手段；介入治疗，股骨头缺血性坏死的旋股内动脉病变常见，其中又以颈后支病变最多见。经股动脉置管，到达病变血管处，将浓度高剂量大的凯时、复方丹参及尿激酶注射液注入，这些药物有扩张血管、解除血管痉挛和溶栓等作用，可使髋关节疼痛症状得到一定程度缓解。

　　4.股骨头坏死的手术治疗...

　　非手术治疗在股骨头塌陷前往往有效，但股骨头一旦发生塌陷，非手术治疗效果就较差，需要进行各种手术干预。手术治疗方法主要有髓芯减压术(或联合植骨)、截骨术、人工关节置换术等。

　　☆髓芯减压术（联合植骨）

　　髓芯减压术(Core Depression，CD)是目前治疗早中期（I、II期）ONFH的首选方法。1962年Arlet和Ficat医师采用钻取股骨头髓芯，对患有髋部疼痛的病人切取股骨头骨组织活检，进行髋部疼痛原因研究时发现，大部分病人活检后疼痛很快减轻，于是从活检术衍生出一种治疗ONFH的方法。在髓芯减压术基础上联合血管化和非血管化的骨移植，这类手术可以对坏死的股骨头起到一定程度的支撑作用，有利于软骨下骨的修复和重建，带血管蒂骨移植还能提供有修复活力的细胞和血管通道，延缓坏死股骨头区域的塌陷。

　　☆截骨术

　　股骨头截骨术与骨盆截骨术共同组成ONFH截骨术，该手术方式主要用于Ⅲ期与Ⅳ期患者，以截骨的方式来促使股骨头外展或内收，从而使负重面积达到最大化，使关节面的载重负荷得以降低。前旋、后旋能使塌陷部分的股骨头远离负重区，从而让正常部分转移到负重区，达到改善功能的作用。然而，并非所有的ONFH患者均适用截骨手术进行治疗，对于因其他原因所产生的ONFH，采用截骨手术仍存在部分严重并发症，常见的有恢复缓慢、创伤较大等，从而造成手术未能成功。

　　☆人工髋关节置换术

　　包括人工半髋置换术和全髋置换术，前者由于使用寿命短及高翻修率的缺点，目前基本上很少应用。对于晚期ONFH激发髋关节炎的患者，全髋关节置换术（THR）是最佳的治疗方法，可缓解关节疼痛及恢复关节功能。适用于Ⅲ或Ⅳ期50岁以上患者。

　　5.小结

　　通过文献的查阅，首先确定的是，核磁印象报告“股骨头坏死”，还是符合病情的，不过并未报告目前处于几期（通过比对，不超过II期）；其次，目前的病程是可以通过药物以及其他物理疗法进行治疗，绝不是医生所说的“回家养着吧”，这点证明，对其诊断回复的质疑是没有问题的，医德很值得怀疑；最后，想说的是，虽然患者对于医生所给予的治疗方案应当依从性强一些，但是对于自己的病情，还是要进行多方位的专业信息查询，在此基础上再配合医生进行合理的治疗，也许对于疾病的治疗会更加的事半功倍！好了，可能目前我对于该疾病的理解还存在很多问题，但相信，患者更多的对于自身诊疗的怀疑、以及不断学习，绝对是利大于弊的！

　　参考文献：

　　1.Bernard NS. Osteonecrosis: What to do, what to do![J].The Journal of Arthroplasty.

　　2.T Kubo，K Ueshima，M Saito.Clinical and basic research on steroid-induced osteonecrosis of the femoral head in Japan[J].Journal of Orthopaedic Science.

　　3.Huijuan Cao, Hanfeng Guan, Yuxiao Lai.Review of various treatment options and potential therapies for osteonecrosis of the femoral head[J].https://doi.org/10.1016/j.jot.2015.09.005

　　4.姜晨轶，张长青. 成人股骨头坏死非手术治疗进展[J]. 国际骨科学杂志.

　　5.林业，张国良，王跃文. 成人早中期股骨头缺血坏死的治疗进展[J].内蒙古医科大学报，2016.
　
　　（来源：药智网）