骨科专家郝立波：规范股骨头坏死的诊断和治疗

　　目前，在骨科领域，股骨头坏死是最为广大普通百姓所熟知的疾病之一。归纳其原因，当然与疾病本身的特点有关，如：
　　
　　

　　1、股骨头坏死是一种进展性疾病，如果不加治疗，最终会导致髋关节完全破坏，严重影响患者的关节功能和生活质量，使其失去工作能力，甚至无法自理；

　　2、由于股骨头坏死发病年龄通常很年轻，一般在20~50岁之间，正值年富力强，病人都为家庭的主要劳动力和支柱，因而这种疾病对病人、家庭和社会都会产生巨大的影响。3、目前股骨头坏死还没有理想有效的治疗方法，很多病人最终会进行关节置换治疗，而关节置换由于有使用寿命的问题，不太被这一类年轻病人所接受。正因为上述原因，股骨头坏死才会引起人们的普遍重视。
        
　　一类疾病能引起人们的重视是好事，有利于疾病的早期诊断和早期治疗。但是我们发现现在有一种对股骨头坏死过度恐惧的现象。很多病人和家庭一听到股骨头坏死的诊断，就会产生天塌下来的感觉。许多门诊病人听说股骨头坏死了，立即觉得生活好像无法进行下去了一样。由于恐惧，许多病人四处求医，不相信正规医院医生的治疗建议，抱着死马当活马医的心态，不加选择地尝试各种治疗方法，尤其是一些宣传的神乎其神的方法，不但延误疾病的正确治疗，还导致一些不该发生的结果，如花费增加，错误用药等。而反过来只要医生告知不是股骨头坏死，不论诊断结果是什么疾病（有些疾病比股骨头坏死更难处理，如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等），一些病人立即就会欢天喜地，不再有很忧虑的感觉，对疾病的治疗产生轻视的错误看法。
        
　　为什么会产生这种现象呢。我认为与大量不适当的宣传和不规范的诊断治疗有关。目前股骨头坏死还没有特别有效的治疗方法，尤其是没有控制股骨头塌陷的有效方法。因此有许多非正规的治疗方法出现，通常将股骨头坏死的严重后果加以夸大，同时宣称自己的方法能够不开刀、不手术，治好股骨头坏死，通过这样的手段招揽病人，攫取巨额的利润。而实质上这些方法既没有科学的理论依据，也没有经过科学的验证。常常是使病人花费大量的金钱，同时延误疾病的诊断和治疗。例如：把许多不是股骨头坏死的疾病诊断为股骨头坏死进行长时间的不当治疗；对股骨头坏死进行长期的无效治疗等。在诊疗股骨头坏死过程中常常会看到这种现象，病人四处求医，花费大量的金钱，最终股骨头还是塌陷并形成骨关节炎，需要关节置换治疗，但是由于前期的治疗已经花费了大量的金钱，导致病人无法承担关节置换的费用。
        
　　因此，对股骨头坏死的诊断和治疗进行规范很有必要。
        
　　目前股骨头坏死诊断和治疗比较混乱的方面有以下几点：

　　一、         股骨头坏死的预防
        
　　股骨头坏死发病机理虽然尚不清楚，但其致病原因则较为明确。最常见的两种原因是激素应用和过量饮酒。
        
　　有一些疾病如类风湿、红斑狼疮等确需激素治疗，对这类高危人群应加强监测，争取早期诊断，早期治疗，尽量避免股骨头塌陷。但是也应看到，目前激素滥用的现象仍较严重，例如用激素止痛，或在药物中混入激素以显示疗效等，对此应加强监管。
        
　　酗酒是我国引起股骨头坏死的最常见原因，应引起重视，大力宣传饮酒的危害，教育人们不要长期酗酒。
        
　　做好这两方面的工作对降低股骨头坏死的发生率会有很大的作用。

　　二、         早期正确地诊断
        
　　诊断股骨头坏死既要正确更要早期。
        
　　当股骨头坏死发展至塌陷阶段，就错过了保留股骨头的最佳阶段。因此早期诊断十分必要，目前有MRI、核素扫描等手段，早期诊断股骨头坏死并不难，重点在于当病人出现髋部疼痛不适的症状时，应仔细查体，认真分析，并通过适当的检查确定或排除股骨头坏死。其中仔细查体非常重要。在临床上常能看到股骨头坏死的病人由于医生没有进行仔细的查体，而误诊为腰间盘突出、腰肌劳损等的现象。有些病人甚至为此做了腰椎的手术，延误了正确的治疗。如果最初接诊的医生能够仔细查体，应该能很容易地发现病人髋关节的功能异常，避免误诊的发生，这种情况与临床医生的粗心大意，不认真查体有直接关系。
        
　　同时需要注意的是诊断股骨头坏死还要正确。目前有一种倾向，就是不论是何种髋关节疾病通通诊断为股骨头坏死。在临床上我们发现被误诊为股骨头坏死的疾病通常有：髋臼发育不良所致的关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节、创伤后遗症、感染后遗症等等，不一而足。有些医生不仔细分析X线片，看到髋关节有异常，就简单地给出股骨头坏死的诊断，有时导致病人进行了长时间的错误治疗。上述被误诊的疾病与股骨头坏死的鉴别诊断并不难，只要多加学习，仔细询问病史，仔细研究影像学资料，辅助一些简单的检查，通常都能获得正确的诊断。

　　三、         正确选择早期治疗方法
        
　　所谓早期治疗就是在关节软骨塌陷之前进行治疗，其目的是能够在软骨下骨塌陷之前延缓或阻止病程的进展，同时也具有缓解症状的作用。目前有很多宣称有效的治疗方法，其评价疗效的标准是病人不疼了，这有一定的误导性。我们知道股骨头坏死自然发展过程中，在塌陷之后疼痛通常会减轻，持续不等的时间，当出现骨关节炎后再次出现疼痛，而这种疼痛会逐渐加重并不能缓解。因此很多保守治疗方法所谓的效果不过是病程自然发展过程中的一个阶段而已，对疾病的发展和缓解症状根本没有任何作用。
        
　　正确选择早期治疗方法需要正确和准确地对病人进行分期。确定病人的股骨头坏死还没有发展至晚期（塌陷期），因为一旦发生软骨下骨塌陷、关节间隙消失时，进行性骨关节炎就不可逆转。
        
　　目前还没有能在软骨下骨塌陷前阻止股骨头坏死病程进展或在软骨下骨塌陷之后延缓股骨头破坏及髋关节退变的非常有效方法。临床上常用且经验证对早期股骨头坏死有一定疗效的方法包括：钻孔减压术、植骨（主要是带血管的腓骨植骨）、旋转截骨术。上述方法的文献报告结果差异很大。但选择适当的患者进行上述治疗仍有指征。
        
　　最新研究包括BMP植入、骨髓基质干细胞植入、骨小梁金属钽棒植入、记忆合金金属网球植入等也为早期治疗带来了新的希望，但其有效性还有待更深入的研究加以证实。
        
　　药物治疗对早期股骨头坏死基本没有作用，虽然有研究认为阿仑膦酸钠对抑制股骨头坏死的发展有一定的作用，但仍不十分肯定。
        
　　对股骨头坏死早期治疗有赖于早期诊断和正确地分期，同时应选择经验证疗效较为确切的方法，避免对病人进行不必要的治疗。

　　四、         正确对待和选择关节置换术
        
　　由于关节置换手术有价格昂贵、需要手术、有使用寿命、可能出现并发症等原因。许多病人对此感到恐惧，不愿接受关节置换治疗。从目前结果看来，关节置换手术仍是治疗晚期股骨头坏死最有效的方法。
        
　　首先应消除人们对关节置换的恐惧和误解。临床结果证明，关节置换术能有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人生活质量。
        
　　但是应注意到的是，股骨头坏死的关节置换有区别于其他关节置换的特殊之处：病人年轻，预期寿命长，活动量大，而且病人的基础疾病影响骨的质量，例如类风湿、红斑狼疮，同时治疗这些疾病使用激素也会影响骨的质量，饮酒对骨质也会造成损害。因此对假体的固定，无论骨水泥还是非骨水泥均有影响。早期临床应用结果证明股骨头坏死病人关节置换的使用寿命低于骨关节炎。因此在适应症选择上应尽量晚做。
        
　　但是如果晚期股骨头坏死已严重影响病人的生活质量，也不应无限制地拖延。目前新的骨水泥技术，新的非骨水泥假体和新的关节面均可延长关节的使用寿命，应该可以适当地将手术时间提前，但是严格限制适应症还是必须的。
        
　　关节置换的选择包括：表面置换，半髋置换和全髋置换。半髋置换尽量不用，表面置换可在仔细选择患者的情况下应用，但不可盲目扩大适应症。全髋置换适用于绝大多数患者，但是传统的关节面匹配长期在位率不是十分理想，选用新型关节面如陶瓷、金属、超高交联聚乙烯等有望提高长期使用寿命。
        
　　总的来说，股骨头坏死的诊断和治疗还有很多需要深入研究和亟待解决的问题。但是，如果医生不能规范地对其进行诊治，必然给患者带来不必要的危害和损失。因此规范股骨头坏死的诊断和治疗非常重要。（３０１骨科专家郝立波）